_________________________________
               Imię i nazwisko

__________________________
                         Miejscowość

_________________________________
                       Ulica i nr domu/mieszkania

_______________
          Kod i poczta

Urząd Miasta Augustów
ul. Młyńska 35        
16-300 Augustów     

Proszę o podanie mi numeru identyfikacyjnego sprawy _________________________

_________________________________________________________________________
                                                       podać krótki opis sprawy

celem sprawdzania jej stanu poprzez stronę Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta.

Proszę o dostarczenie: 

•	listownie*	_______________________________________________________
		podać adres jeśli inny niż w nagłówku
•	telefonicznie*	_________________________________
		podać numer telefonu
•	e-mailem*	_______________________________________________________
		podać adres e-mail
•	inna forma*	_______________________________________________________
		podać inną formę dostarczenia wiadomości
•	odbiorę osobiście w sekretariacie urzędu*

________________________
data i podpis                 

* - niewłaściwe skreślić