Uchwała Nr XXX/289/05
Uchwała Nr XXX/289/05
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 30 listopada 2005 roku
w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji podatkowych
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591, Dz. U. z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806, Dz. U. z 2003r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, Dz. U. z 2004r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203, Dz. U. z 2005r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz.1457), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2002r. Nr 9, poz. 84, Nr 200, poz. 1683, Dz. U. z 2003r. Nr 96, poz. 874, Nr 110, poz. 1039, Nr 188, poz. 1840, Nr 200, poz. 1953, Nr 203, poz. 1966, Dz. U. z 2004r. Nr 92, poz. 880, Nr 92, poz. 884, Nr 96, poz. 959, Nr 123, poz. 1291, Dz. U. z 2005r. Nr 130, poz. 1087, Nr 164, poz. 1365, Nr 167, poz. 1399, Nr 169, poz. 1419,), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, Dz. U. z 1994r. Nr 1, poz. 3, Dz. U. z 1996r. Nr 91, poz. 409, Dz. U. z 1997r. Nr 43, poz. 272, Nr 137, poz. 926, Dz. U. z 1998r. Nr 108, poz. 681, Dz. U. z 2001r. Nr 81, poz. 875, Dz. U. z 2002r. Nr 200, poz. 1680, Dz. U. z 2003r. Nr 110, poz. 1039, Nr 162, poz. 1568, Dz. U. z 2005r. Nr 164, poz. 1365, Nr 169, poz. 1419), art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2002r. Nr 200, poz. 1682, Nr 216, poz. 1826, Dz. U. z 2005r. Nr 164, poz. 1365) Rada Miejska w Augustowie uchwala, co następuje:
§ 1. Określa się wzory formularzy, w których będą zawarte:
a) „Deklaracja na podatek rolny” – załącznik nr 1 niniejszej uchwały,
b) „Deklaracja na podatek od nieruchomości” – załącznik nr 2 do niniejszej uchwały,
c) „Deklaracja na podaetk leśny” – załącznik nr 3 do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Augustowa.
§ 3. Traci moc uchwała Nr II/17/02 Rady Miasta Augustów z dnia 11 grudnia 2002 roku w sprawie ustalenia wzorów formularzy w części dotyczącej ustalenia wzorów formularzy,
w których są zawarte: deklaracja na podatek rolny, deklaracja na podatek od nieruchomości, deklaracja na podatek leśny, określonych w § 1 pkt 2, 4 i 6.
§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.
Przewodniczący
Rady Miejskiej w Augustowie
/Andrzej Kurczyński/
Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr XXX/289/05
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 30 listopada 2005 r.
|
1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
................................................................................................... |
|
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
|
na |
2. Rok
........................................ |
|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. |
|||
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI |
|||
|
3. Burmistrz Miasta Augustowa
Adres: 16-300 Augustów, ul. 3 Maja 60 |
|||
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną |
|||
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||
|
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej |
|||
|
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. właściciel q 2. współwłaściciel q3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q5. użytkownik wieczysty q6. współużytkownik wieczysty q7. posiadacz q 8. współposiadacz |
|||
|
|
6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działki/ek
|
||
|
|
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
||
|
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** |
|||
|
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** |
|||
|
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** |
|||
|
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** |
|||
|
11. Kraj |
12. Województwo |
13. Powiat |
|
|
14. Gmina |
15. Ulica |
16. Numer domu / Numer lokalu |
|
|
17. Miejscowość |
18. Kod pocztowy |
19. Poczta |
|
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||
|
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. deklaracja roczna q2. korekta deklaracji rocznej |
|||
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) |
||||||||
|
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków |
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych |
Liczba hektarów przelicze-niowych |
Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub fizycznego) w zł,gr |
Wymiar podatku rolnego |
||||
|
Ogółem |
Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe |
Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe |
||||||
|
Grunty orne |
||||||||
|
I |
||||||||
|
II |
||||||||
|
IIIa |
||||||||
|
IIIb |
||||||||
|
IVa |
||||||||
|
IVb |
||||||||
|
V |
||||||||
|
VI |
||||||||
|
VIz |
||||||||
|
Sady |
||||||||
|
I |
||||||||
|
II |
||||||||
|
IIIa |
||||||||
|
IIIb |
||||||||
|
IVa |
||||||||
|
IVb |
||||||||
|
V |
||||||||
|
VI |
||||||||
|
VIz |
||||||||
|
Użytki zielone |
||||||||
|
I |
||||||||
|
II |
||||||||
|
III |
||||||||
|
IV |
||||||||
|
V |
||||||||
|
VI |
||||||||
|
VIz |
||||||||
|
Grunty rolne zabudowane |
||||||||
|
I |
||||||||
|
II |
||||||||
|
IIIa |
||||||||
|
III |
||||||||
|
IIIb |
||||||||
|
IVa |
||||||||
|
IV |
||||||||
|
IVb |
||||||||
|
V |
||||||||
|
VI |
||||||||
|
VIz |
||||||||
|
Grunty pod stawami |
||||||||
|
a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem |
||||||||
|
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) |
||||||||
|
c) grunty pod stawami niezarybionymi |
||||||||
|
Rowy |
||||||||
|
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR |
||||||||
|
I |
||||||||
|
II |
||||||||
|
IIIa |
||||||||
|
III |
||||||||
|
IIIb |
||||||||
|
IVa |
||||||||
|
IV |
||||||||
|
V |
||||||||
|
VI |
||||||||
|
VIz |
||||||||
|
Razem ( bez zwolnień) (należy zaokrąglić do pełnych złotych -zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. -Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.) |
||||||||
|
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
|
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW |
||
|
1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów |
||
|
2. inwestycyjne |
||
|
3. górskie |
||
|
4. inne |
||
|
Razem |
||
|
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU |
||
|
Kwota podatku Różnica kwot z D – F (należy zaokrąglić do pełnych złotych - zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.) |
||
|
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
||
|
21. Imię
|
22. Nazwisko |
|
|
23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) |
24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
|
|
Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXX/289/05
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 30 listopada 2005r.
|
1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
................................................................................................... |
|
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
|
na |
2. Rok
........................................ |
|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. |
|||
|
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI |
|||
|
3. Burmistrz Miasta Augustowa
Adres: 16-300 Augustów, ul. 3 Maja 60 |
|||
|
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną |
|||
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||
|
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej |
|||
|
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. właściciel q 2. współwłaściciel q3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty q6. współużytkownik wieczysty q7. posiadacz q 8. współposiadacz |
|||
|
|
6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
|
||
|
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
|||
|
8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** |
|||
|
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** |
|||
|
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** |
|||
|
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** |
|||
|
11. Kraj |
12. Województwo |
13. Powiat |
|
|
14. Gmina |
15. Ulica |
16. Numer domu / Numer lokalu |
|
|
17. Miejscowość |
18. Kod pocztowy |
19. Poczta |
|
|
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||
|
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. deklaracja roczna q2. korekta deklaracji rocznej |
|||
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) |
||||||
|
Wyszczególnienie |
Podstawa opodatkowania |
Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Miejskiej w zł,gr |
Kwota podatku |
|||
|
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW |
||||||
|
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków |
21.
................ m2 |
22.
..............,....... |
23.
..............,....... |
|||
|
2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych |
24.
................. ha |
25.
..............,....... |
26.
..............,....... |
|||
|
3. grunty przeznaczone pod zabudowę letniskową |
27.
................ m2 |
28.
.............,....... |
29.
..............,....... |
|||
|
4. pozostałe grunty |
30.
................ m2 |
31.
.............,....... |
32.
..............,....... |
|||
|
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI |
||||||
|
1. mieszkalnych – ogółem |
33. ................ m2 |
34. ..............,....... |
35. ..............,....... |
|||
|
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
36. ........................... m2
........................... m2 |
37. ........................,........
........................,........ |
38. ........................,........
........................,........ |
|||
|
2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
39.
................ m2
........................... m2
........................... m2 |
40.
..............,.......
........................,........
........................,........ |
41.
..............,.......
........................,........
........................,........ |
|||
|
3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
42.
................ m2
........................... m2
........................... m2 |
43.
..............,.......
........................,........
........................,......... |
44.
..............,.......
........................,........
.......................,......... |
|||
|
4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
45. ................ m2
........................... m2
........................... m2 |
46. ..............,.......
........................,........
........................,........ |
47. ................,.......
........................,........
........................,........ |
|||
|
5. wykorzystywanych do celów rekreacyjno – wypoczynkowych ogółem
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
48. ................ m2
........................... m2
........................... m2
|
49. ..............,.......
........................,........
........................,........
|
50. ..............,.......
........................,........
........................,........
|
|||
|
6. pozostałych ogółem
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
51. ................ m2
........................... m2
........................... m2
|
52. ..............,.......
........................,........
........................,........
|
53. ..............,.......
........................,........
........................,........
|
|||
|
D.3 BUDOWLE |
||||||
|
1. budowle: rurociągi i przewody sieci rozdzielczej wody, budowle służące do odprowadzenia i oczyszczania ścieków |
54.
.............,....... |
55.
............. |
56.
..............,....... |
|||
|
2. pozostałe budowle |
57.
.............,....... |
58.
.............. |
59.
.................,........ |
|||
|
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU |
||||||
|
Kwota podatku Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych - zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.- Ordynacja podatkowa (Dz.U.z 2005r. Nr 8, poz. 60 ze zm.) |
60. ..............,....... |
|||||
|
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
||||||
|
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
||||||
|
61. Imię |
62. Nazwisko
|
|||||
|
63. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) |
64. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
|
|||||
Załącznik Nr 3
Uchwały Nr XXX/289/05
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 30 listopada 2005r.
|
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację ................................................................ |
|
DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY
|
na |
2. Rok ........................... |
||||||
|
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. |
|||||||
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI |
|||||||
|
3. Burmistrz Miasta Augustowa Adres: 16-300 Augustów ul. 3 Maja 60 |
|||||||
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną |
|||||||
|
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||||||
|
|
4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę) q1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej |
||||||
|
5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) q1. właściciel q2. współwłaściciel q3. posiadacz samoistny q4. współposiadacz samoistny q5. użytkownik wieczysty q5. współużytkownik wieczysty q6. posiadacz q 7. współposiadacz |
|||||||
|
6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działki/ek |
|||||||
|
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
|||||||
|
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** |
|||||||
|
9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki** |
|||||||
|
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** |
|||||||
|
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** |
|||||||
|
11. Kraj |
12. Województwo |
13. Powiat |
|||||
|
14. Gmina |
15. Ulica |
16. Nr domu/Nr lokalu |
|||||
|
17. Miejscowość |
18. Kod pocztowy |
19. Poczta |
|||||
C.OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||||||
|
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q1. deklaracja roczna q2. korekta deklaracji rocznej |
|||||||
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA |
|||||||
|
D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH |
|||||||
|
Wyszczególnienie |
Powierzchnia w hektarach fizycznych |
Stawka podatku |
Kwota podatku |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||
|
1. Lasy ochronne |
|||||||
|
2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych |
|||||||
|
3. Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1 i 2) |
|||||||
|
4. Razem kwota podatku (należy zaokrąglić do pełnych złotych - zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U.z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.) |
|||||||
|
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
|
|||||||
|
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
|||||||
|
21. Imię
|
22. Nazwisko |
||||||
|
23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) |
24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
|
||||||
Metryka strony
