………………,  dnia………………
……………………………………..
(nazwisko i imię wnioskodawcy)
……………………………………..
……………………………………..
(adres zamieszkania)
  
							Burmistrz Miasta Augustowa

W N I O S E K

		Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie psa uznanego za agresywnego.
W załączeniu przedkładam informację dotyczącą psa.

							.................................................................
						             (podpis wnioskodawcy)

Załącznik:

					I n f o r m a c j a dotycząca psa
1.	Pochodzenie psa...............................................................................................................................
2.	Rasa..............................................................................................................................
3.	Wiek.............................................................................................................................
4.	Płeć..............................................................................................................................
5.	Sposób oznakowania psa..............................................................................................
6.	Miejsce i warunki, w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa......................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................