Nr postępowania:  ZP.271.12.2019						      

Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza ofertowego
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa: 	...........................................................................		
Siedziba:	..........................................................................		
NIP:  ……………………………………..
REGON : ……………………………..
TEL: ……………………………………..
FAX: …………………………………..
Poczta elektroniczna: …………………………………

Dane dotyczące Zamawiającego:
Gmina Miasto Augustów 
ul. 3 Maja 60, 16-300 Augustów
NIP 846-15-29-116
REGON 790670817
strona: http://bip.um.augustow.pl   
e-mail: zp@urzad.augustow.pl
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym  na zadanie pn:
„Zaciągnięcie kredytu długoterminowego wypłacanego w transzach do kwoty 
27 995 067,00 złotych”
oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na następujących warunkach:

Proponowana cena:

Wartość netto
Kwota (cyfrowo):…………………………………..
Kwota (słownie):……………………………………..

Podatek VAT:
Stawka: …………..
Kwota (cyfrowo): ………………….
Kwota (słownie): ………………………

Cena brutto zł: 
Kwota (cyfrowo): ………………………
Kwota (słownie): ………………………

przy czym:
1.	prowizja od udzielonego kredytu wynosi …..%
(słownie: ……………………………)
2.	 marża wynosi …....%
(słownie …………………………….)

Oświadczenie dotyczące postanowień Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:
1.	Uzyskałem - uzyskaliśmy* wszystkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania przedmiotu zamówienia. 
2.	Oświadczamy że, zapoznałem - zapoznaliśmy* się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy - wnoszę* żadnych zastrzeżeń, uzyskaliśmy - uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty i przyjmuję – przyjmujemy* przedmiot zamówienia do realizacji bez zastrzeżeń. 
3.	Oświadczam - Oświadczamy*, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w niniejszej ofercie są kompletne, prawdziwe i rzetelne. 
4.	Uważam - uważamy* się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni. 
5.	Oświadczam - Oświadczamy*, iż tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania stanowią informacje zawarte w następujących dokumentach:(podać strony oferty) ................................... - dołączone do oferty jako jej odrębna część. Wykonawca musi wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 
6.	Składam – Składamy* niniejszą ofertę [we własnym imieniu]** / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*.
7.	Oświadczam - Oświadczamy *, że SIWZ z załącznikami, stanowią integralną część oferty
8.	Oświadczam- Oświadczamy,  że przedmiot zamówienia wykonam w terminie: udzielenie     kredytu do dnia podpisania umowy do 31.12.2019 r.,  r., spłata do  31.12.2032 r. 
9.	Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż wszystkie załączone do oferty dokumenty i złożone oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania ofert (art. 297 kk). 
10.	Składając niniejszą ofertę, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy PZP informuję, że wybór oferty:
a)	 nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć,

b)	 będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć – w następującym zakresie: …………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………… .
11.	Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą?
            TAK
            NIE
12.	Oferta została złożona na .......................... ponumerowanych stronach
13.	Zastrzegam, że następujące dokumenty: 
..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
14.	Do oferty  dołączono:
      ……………………………………..
15.	Wadium w kwocie 100.000,00 zł, (słownie: sto tysięcy złotych 00/100) zostało wniesione w dniu .................................... w formie .......................................................................... (potwierdzenie wniesienia w załączeniu ).
	Zwrotu wadium wniesionego w pieniądzu proszę dokonać na rachunek bankowy: ....................................................................................…………………………………………..

16.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. (W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

* niepotrzebne skreślić bez potrzeby parafowania
** Wykonawca usuwa niepotrzebne

________________________________________
Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy	
____________________________________________
Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy