Załącznik nr 3 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Augustów 
ul. 3 Maja 60, 16-300 Augustów
NIP 846-15-29-116
REGON 790670817
strona: http://bip.um.augustow.pl   
e-mail: zp@urzad.augustow.pl

WYKONAWCA:
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………..…..…………
…………………………………………………..…..…………
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Ja/my niżej podpisany/i:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………

ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na: „Zaciągnięcie kredytu długoterminowego wypłacanego w transzach do kwoty 8 739 294,00 złotych”
w trybie przetargu nieograniczonego:

prowadzonego przez Gminę Miasto Augustów, oświadczam/-y, że:

•	nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. 2020 r., poz. 1076) z wykonawcami, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu*

•	należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów (t. j. Dz. U. 2020 r., poz. 1076),* 
z wykonawcami, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu* (należy podać nazwy 
i adresy siedzib)*:
Lp.	Nazwa (firma)	Adres siedziby	
1			
2			
* - nieodpowiednie skreślić

	   ...............................................................................................
(pieczęć i podpis Wykonawcy 
lub Pełnomocnika)