Nr postępowania:  ZP.271.28.2017						      

Załącznik nr 1 do SIWZ
Wzór formularza ofertowego
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa: 	...........................................................................		
Siedziba:	..........................................................................		
NIP:  ……………………………………..
REGON : ……………………………..
TEL: ……………………………………..
FAX: …………………………………..
Poczta elektroniczna: …………………………………

Dane dotyczące Zamawiającego:
Gmina Miasto Augustów 
ul. 3 Maja 60, 16-300 Augustów
NIP 846-15-29-116
REGON 790670817
strona: http://bip.um.augustow.pl   
e-mail: zp@urzad.augustow.pl
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym  na zadanie pn:
„Zaciągnięcie kredytu długoterminowego wypłacanego w transzach do kwoty 14.815.783,00 złotych”
oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na następujących warunkach:

1)	Cena kredytu (koszt kredytu) 

……………………………….…………..……zł 

(słownie …………………………………………………………………………………….………………….)

przy czym:
a)	prowizja od udzielonego kredytu wynosi …..%
(słownie: ……………………………)
b)	 marża wynosi …....%
(słownie …………………………….)

Oświadczenie dotyczące postanowień Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:
1.	Uzyskałem - uzyskaliśmy* wszystkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania przedmiotu zamówienia. 
2.	Oświadczamy, że, zapoznałem - zapoznaliśmy* się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy - wnoszę* żadnych zastrzeżeń, uzyskaliśmy - uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty i przyjmuję – przyjmujemy* przedmiot zamówienia do realizacji bez zastrzeżeń. 
3.	Oświadczam - Oświadczamy*, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w niniejszej ofercie są kompletne, prawdziwe i rzetelne. 
4.	Zapoznałem się – zapoznaliśmy się* z istotnymi postanowieniami umowy, akceptuję - akceptujemy* ich treść i warunki oraz zobowiązuję –zobowiązujemy* się do zawarcia umowy w przypadku wyboru naszej oferty.
5.	Uważam - uważamy* się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni. 
6.	Oświadczam - Oświadczamy*, iż tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania stanowią informacje zawarte w następujących dokumentach:(podać strony oferty) ................................... - dołączone do oferty jako jej odrębna część. Wykonawca musi wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 
7.	Składam – Składamy* niniejszą ofertę [we własnym imieniu]** / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*.
8.	Oświadczam - Oświadczamy *, że SIWZ z załącznikami, stanowią integralną część oferty.
9.    Oświadczam- Oświadczamy, że przedmiot zamówienia wykonam w terminie: udzielenie     kredytu do 31.12.2017 r., spłata do 31.12.2027 r. 
10.	Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż wszystkie załączone do oferty dokumenty i złożone oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień składania ofert (art. 297 kk). 

11. Składając niniejszą ofertę, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy PZP informuję, że wybór oferty:

a)	 nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć,

b)	 będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć – w następującym zakresie: …………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………… .

12. Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą?
            TAK
            NIE
13.  Oferta została złożona na .......................... ponumerowanych stronach

14.  Zastrzegam, że następujące dokumenty: 
..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
15) 10. Do oferty dołączono:
      ……………………………………..
16) Wadium w kwocie 50.000,00 zł, (słownie: pięćdziesiąt tysięcy złotych 00/100) zostało wniesione w dniu .................................... w formie .......................................................................... ( potwierdzenie wniesienia w załączeniu ).
Zwrotu wadium wniesionego w pieniądzu proszę dokonać na rachunek bankowy: ....................................................................................…………………………………………..

* niepotrzebne skreślić bez potrzeby parafowania
** Wykonawca usuwa niepotrzebne

__________________________                                      _____________________________   
Imiona i nazwiska osób 		            	 Czytelne podpisy osób uprawnionych do 
uprawnionych do 				reprezentowania Wykonawcy                                                               reprezentowania Wykonawcy